事故反思報告怎么寫(中石油事故反思怎么寫)

事故反思報告怎么寫

事故反思報告怎么寫

安全事故反思報告 

這世上總有些事在預料之外，結合近期李村煤礦發(fā)生的安全事故，我監(jiān)理部從多個角度進行了深刻的自我反思。每一起事故的發(fā)生，也督促我們反思在工作中安全管理、設備管理、制度管理上存在的不足。為此，我們要從中吸取教訓，查找不足，確保工作安全順利進行。      為什么會連續(xù)出現(xiàn)安全事故，這些安全事故是否可以避免?事故發(fā)生后，我們應該怎么想？出了事故我們應該如何應對？從發(fā)生的三起事故我們可以看出，事故之所以發(fā)生，它與違章作業(yè)、責任不到位、從業(yè)人員安全意識不高、現(xiàn)場管理有漏洞，規(guī)章制度執(zhí)行不到位，監(jiān)管不到位，工作放任自流都有直接或間接關系；我們要做的就是要接受教訓，把心里的壓力轉變成我們工作執(zhí)行的壓力，將壓力有效地傳遞下去。 

一是要將“安全就是生命命”的根本理念真正讓大家共知、共享，要喚起我們每名職工“違章就是事故”的意識，做到工作、謹慎，時刻如履薄冰。還要真正將我們的安全文化理念滲透到每一名職工的思想中，真正做到本質安全，不能麻痹大意憑僥幸； 

二是要提高我們每名職工的安全認知能力。要真正認識到安全管理的嚴肅性、嚴厲性。只有境界提高了才會真正重視起來，才會將安全真正放到生命至上的.高度去研究、去管理、去落實，去全面履職履責。   三是一定要做好各種隱患的排查，防患于未然。要把無事當有事，

無中找有。排查隱患很重要的是要細致，、慎之又慎，不采取細致全面的方法、手段就可能對問題視而不見，就可能對發(fā)現(xiàn)的問題解決不了。我們安全生產是動態(tài)的，是24小時不停運轉的，舊的問題解決了，新的問題可能又會出現(xiàn)，一定要建立全面細致排查隱患的長效機制，去解決問題。 

四是要重點部位重點抓。車間、班組、各職場都有不同的重點，自己分管范圍的重點自己最有數(shù)，這就要求對各自的管理重點首先自己要重視起來，做到自己的事情自己辦，保證重點部位管控到位。   五是要職能崗位職能抓。在技術業(yè)務崗位很，要做執(zhí)行標準、帶頭遵守規(guī)程、規(guī)矩。查隱患、抓規(guī)范、不斷揭示問題；做好事故的應急防范、應急處置；保證各種設備的運行率、完好率，動態(tài)地保證生產過程中的安全。 

最后，事故的發(fā)生總會讓人心痛，痛定思痛，找出根源，對癥下藥，才會避免這樣的事故發(fā)生，因此，深刻吸取此次安全事故的慘痛教訓，喚起每名職工安全想意識，做到每名職工不違章，不圖僥幸、不怕麻煩，要按照標準、按照規(guī)范，實實在在地干好自己的工作。

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中石油事故反思怎么寫

中石油事故反思怎么寫

11月22日，在黃島發(fā)生了中石化東黃輸油管道泄漏爆炸事故，至今為止已經造成了55人死亡，是國內輸油管道極為少有的嚴重事故，國-家-安-全局局長連-發(fā)了十五個問題：“為什么會發(fā)生泄漏？泄漏的原因是什么？直接原因是什么？管理上的原因又是什么？為什么泄漏的原油會進入市政排水涵道？是規(guī)劃的問題還是設計的問題？是技術上的問題還是管理上的問題？是企業(yè)的問題還是政府的問題？都必須要查清楚。為什么泄漏以后沒有采取安全防范措施？為什么不警戒？為什么不封路？為什么不疏散群眾？為什么不通知群眾？為什么引起爆炸？爆炸的直接原因是什么？”這些問題問得都很尖銳，也很有技術含量，當前的報道雖然很多，但是基本沒有能夠回答這些問題，很多問題還在在調查中。我認為大家一定要注意了，建議最好能記住這些問題，不能只看個熱鬧，而是要跟蹤本次事故調查組下一步公布的調查情況，看調查的結論能不能回答這些問題，因為這和我們每個人的切身安全有關，中國的輸油氣管道很多，到“十二五”末要建成10萬公里，和現(xiàn)在的鐵路公里數(shù)差不多，而且今后還會不斷增加，我們每個人的腳下就可能有輸油氣管道，我們出行都必然會經過輸油氣管道，所以這其中的安全隱患涉及到我們每個人，而且這種安全風險不像交通事故一樣可以通過我們個人自身的注意對其進行一定的控制，這種安全風險是我們個人完全不可控的，必須通過管道企業(yè)和政府的管理，所以我們大家要做的就是要通過嚴格監(jiān)督政府和管道企業(yè)的管道保護行為，來保障自身和他人的安全。在本文中，我將結合自身理解，對管道維護中企業(yè)的工作方法方式做淺顯的論述，并對企業(yè)與政府的職責劃分做簡要解釋，力求能使大家對可能引起這次事故的原因有一個初步了解。   

東黃輸油管道起點是東營的勝利油田，終點是黃島油庫，是屬于中國石化所有的，具體屬于中國石化管道儲運公司，這家公司的總部在徐州，是一家典型的管道運營企業(yè)，管道運營公司是干什么的呢？是專門管理管道的運行和維護，有點類似于原來的鐵道部，或者現(xiàn)在的鐵路總公司，管理鐵路的運行和維護，但是他們自己不建設鐵路，他們找專門的企業(yè)來建設鐵路。同樣，管道運營公司的業(yè)務也不是建設管道，而是找專門的企業(yè)建設管道，當然找哪家公司來建設管道，一般他們自己說了不算，要通過中石化集團公司總部來決定。像這種大型國有企業(yè)，內部一般有非常多的部門，但實際上真正有業(yè)務只有兩方面--運行和維護，下面我們就來看看這兩項工作。   

管道運行的工作是指將油氣按照規(guī)定的時間、流量輸送到指定的地點，這要求管道上的各種設備正常啟動和運行，并且管道的壓力、溫度、流速等各種參數(shù)保持在正常的水平，在信息化的時代，啟動設備以及查看儀表參數(shù)的工作都有計算機自動控制，不用人工現(xiàn)場操作設備或查看參數(shù)，關鍵是在制定輸送方案時要考慮各種因素，把啟動哪些設備，參數(shù)如何設置考慮好，不但使運行所花費的成本盡可能降低，還要保障管道在運行中的安全。這里不對其詳細論述了。   

另一項工作是管道維護，包括管道本體的維護維修以及管道上設備的維護，這里主要講管道本體的維護。維護的最終目標就是安全，安全也是管道運營企業(yè)

的首要目標，當然企業(yè)也是要講經濟效益的，不過對于中石化這樣的企業(yè)安全還是第一位的，這直接影響到領導的政治生命，不過客觀來說，管道運營企業(yè)把安全放在第一位并非中國特色，國際上的管道運營公司無不把安全作為首要目標，因為這本身就是一個高危行業(yè)，安全第一也是人本主義的體現(xiàn)?，F(xiàn)代的管道維護理念是預防性維護，要搶在事故發(fā)生前把風險扼殺在搖籃里，當然這只是一個理想，每年總會出現(xiàn)一些管道事故，所以就要針對各種可能發(fā)生的事故和當?shù)氐牡乩砣宋沫h(huán)境制定各種應急預案，并定期演練，所謂養(yǎng)兵千日用兵一時，目的就是為了在發(fā)生事故之時，讓損失最小化，不過顯然這次事故中“用兵”沒用好。管道的維護是有嚴格的維護計劃的，制定計劃需要有一系列的步驟，找出管道的風險在哪里，分出輕重緩急，逐步實施。首先，要采集數(shù)據(jù)，當前是大數(shù)據(jù)時代，做決策需要量化分析，沒有數(shù)據(jù)也就無法對問題進行判斷，需要的數(shù)據(jù)也是多種多樣的，包括管道的長度、直徑、壁厚、當前有哪些缺陷等，日常運行的溫度、壓力，管道防腐設施的參數(shù)，管道地理坐標，埋地的土壤信息，管道沿線周邊的建筑物、河流、鐵路、公路、公共設施、人口分布等一系列的信息。這些數(shù)據(jù)是管道維護工作的基礎，但是采集這些數(shù)據(jù)的工作非常繁瑣，而且不是一勞永逸的，因為絕大多數(shù)信息是在時刻變化的，例如黃島在1986年新建這條管道時還是個郊區(qū)，現(xiàn)在已經非常繁華了，如果拿當時的管道周邊數(shù)據(jù)對現(xiàn)在是毫無價值的。而且管道所在的地點跨度很大，是一條線，采集數(shù)據(jù)需要沿著線路跑，當前這種工作基本上是無法用計算機代替的，不過好在大部分的采集數(shù)據(jù)的工作需要的技術含量不是十分大，一般由技術人員做好數(shù)據(jù)格式的要求，進行簡單培訓，就可以讓人數(shù)眾多的管道工人來收集這些數(shù)據(jù)了，當然現(xiàn)在國企工人的成本越來越高，沒有這么多管道工人的時候也可以雇一些臨時工來做這項工作。采集數(shù)據(jù)就作為一項工作就需要被檢查，而對于數(shù)據(jù)來說，其檢查的標準一般來說有三個方面：及時性、完整性、準確性。比如按照要求某類數(shù)據(jù)需要每月更新一次，到月底檢查是否更新就是指及時性，所以及時性是比較容易檢查的；檢查數(shù)據(jù)是否填滿了，而且是否按照規(guī)定格式填寫的，這就是完整性，這個也比較容易檢查；而準確性顧名思義，就是數(shù)據(jù)是不是真實的，比如管道沿線建筑物離管線5米，卻被寫成10米，就不符合準確性，再比如管道途經一個村莊，人口有1000人，被寫成200人，也是不準確的。但是檢查人員很難檢查數(shù)據(jù)的準確性，要檢查數(shù)據(jù)的準確性就必須將數(shù)據(jù)采集一遍，相當于把工作重新做一遍，成本太高，而且檢查人員也絕不想做，所以準確性只能依靠工人的自覺保持，而實際上管道工人這方面上的自覺力并不是很高，這主要由于三個方面：一是由于工作量確實很大，管理人員和技術人員在制訂數(shù)據(jù)采集計劃時往往希望得到更多的數(shù)據(jù)（暫且不管有用沒用），而自己又不用實地采集，所以就不自覺的將工作量增大，以至于往往成為“不可能完成任務”；二是由于數(shù)據(jù)采集工作不同于設備的操作，稍微出錯一點都會造成很大損失，數(shù)據(jù)錯了，只要檢查人員沒有發(fā)現(xiàn)，一時半會不會產生什么問題，三是由于管道工人普遍沒有追求真理的信仰和習慣，一般不會像書呆子一樣“釘是釘鉚是鉚”。所以作為管道維護基礎的數(shù)據(jù)質量并不是很高，千萬不要小看這些數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)的質量低下直接會影響到最終決策，你的決策能力再高，面對虛假數(shù)據(jù)也會做出令人費解的判斷，比如大躍進時期，所有地方政府都上報虛高的糧食產量數(shù)據(jù)，這讓毛主席深夜無法入眠，他在思考哪有那么多倉庫存這些糧食，最后得出的結論竟然是讓世界人民都來中國吃糧食。還是拿上面的數(shù)據(jù)舉例，在采集沿線區(qū)域人口數(shù)據(jù)時，把一個1000人的村莊寫成了200人，在做決策時就很有可能會將這段管道的維修日期排后，從而增加了這段管道的風

險。所以說黃島管線的漏油的原因就有可能是在采集數(shù)據(jù)階段由于數(shù)據(jù)準確性沒能保證，延遲了對這段管道的維修或者是降低了對其關注程度，我想這是在調查這次事故過程中應當特別注意的。數(shù)據(jù)采集完畢后，就需要根據(jù)數(shù)據(jù)對管道途徑的各個區(qū)域做一次分析，找出如果發(fā)生管道事故后果比較嚴重的區(qū)域，這項工作比采集數(shù)據(jù)要復雜一些，不是一般工人可以做的，需要的按照一定的標準，而且需要很多的實踐經驗。管道行業(yè)給這個區(qū)域起了個名字叫“高后果區(qū)”。高后果區(qū)包括哪些區(qū)域呢？比如河流或海洋，如果石油泄漏到河里或海里，會引起大面積的污染，而且不容易處理；再比如人口密集地區(qū)，如果發(fā)生爆炸就會有大量人員傷亡。所以這次事故的地點肯定是“高后果區(qū)”，應該屬于中石化管道儲運公司重點照顧的地段，如果數(shù)據(jù)準確，而這個區(qū)域沒能被列入高后果區(qū)的話，那么應該說這個階段的工作人員是要對事故負責任的。接下是對管道做風險評價，風險評價的對象主要是針對這些高后果區(qū)的管段。風險評價這個名詞并不是專業(yè)術語，因為在各行各業(yè)，在我們的日常生活中都存在著風險評價。各種各樣的風險評價無外乎包含兩個方面：一是發(fā)生意外的概率，二是發(fā)生意外造成的后果。這兩者都是和風險成正比的，所以如果量化的話，風險就是這兩者的乘積，其實做任何事情都有風險，就看你能不能接受這個風險了。舉一個例子，有一個朋友找你借錢，但是你感覺他有可能會不還，但是又不好意思不借，因為擔心會破壞你們之前的友情，那到底是借還是不借呢？我們根據(jù)風險評價的理論，首先判斷一下他不還的概率，比如說是50%吧，這還不能夠決定我們借還是不借，因為少了一個因素，就是后果，實際上我們就是要看對方借多少錢，如果是5000塊錢，如果對方不還的話我們還能夠承受，所以就借了，而如果是5萬塊錢的話，我們感覺不能承受，所以可能就不借了，所以說借的錢越多我們就越可能不借，也就是說借錢越多產生的后果也就越大，風險也就越大。同樣，假設有兩個人找我們借錢，數(shù)目一樣，我們對一個人的判斷是50% 的可能不還，而對另一個人的判段是30%不還，我們會更傾向于借給第二個人，這樣風險更小，所以意外發(fā)生的概率也影響著風險的大小。所以說我們對管道進行風險評價，一方面要對不同的管段進行事故后果分析，將高后果區(qū)的后果進行量化，同時要識別這些管段發(fā)生事故的概率，如果要識別發(fā)生事故的概率，就需要識別對管道產生危害的因素。什么會對管道產生危害呢？我們可以想象一下，無外乎是內因外因，內因又分為歷史問題和現(xiàn)行問題（類似文-革時的“歷史反革命”和“現(xiàn)行反革命”之分），一方面可能在管道建設過程中就出現(xiàn)了問題，比如焊接不好，或者施工時將管道損壞，或者是購買的鋼管本身就有問題；另一方面可能是建設完成時沒有問題，后來出現(xiàn)了問題，因為無論是管道內部輸送的.石油還是管道外面的土壤都是有一定腐蝕性的，會使管道內外產生一個個裂縫和凹陷，總之管壁越來越薄，說不定哪天就漏了。當然這是自身方面的問題，還有外在原因，一方面是天災一方面是人禍，比如發(fā)生洪水、地震引起了管道破損就屬于天災，而在施工作業(yè)時被挖土機給碰壞了就是人禍，在外因的實際統(tǒng)計中還是人禍占據(jù)多數(shù)，類似于劉少奇對三年自然災害的評價“三分天災，七分人禍”。 我們通過采集到的數(shù)據(jù)對這些因素進行一個分析得到管道各區(qū)間發(fā)生事故的概率，再綜合上面得到的發(fā)生事故后的后果，就形成了管道風險評價，我們根據(jù)風險大小順序對各個區(qū)間排個序列，風險越大越往前，其中有可接受的風險，有不可接受的風險，對于不可接受的風險我們就需要進一步拿出具體措施進行控制了。在本次事故調查組調查過程中一定要注意了，當初是否將這段管道的風險作為不可接受的，而且要注意檢查其不可接受的原則是什么，如果視人的生命安全于不顧，我想這是要負法律責任的。

風險評價之后的步驟就是對這些有著不可接受風險的管段進行全方位的分析，將其中的缺陷進行詳細研究，最終列出管道維修維護的計劃，調查組應該了解中石化的管道儲運公司是否將這段管道列到了管道維修維護計劃當中，并且要檢查在計劃時間未到之前采取了哪些臨時措施。接下來的一步就是實施維修維護了，當然這段管道估計是還沒有進行有效的維修。上述的步驟都結束后，還需要對各個步驟進行綜合的效果評價，檢查效果的同時用以下一步改進，這樣就完成了管道預防性維護的整個過程。當然了，這是事前的預防，還需要事后的處理，事后處理的特點是要及時，把我們能夠準備好的東西都準備好，這就需要制定應急預案，應急預案步驟越詳細越好，而且要包含各個有關單位的聯(lián)系方式，由于每段管道的周圍情況不同，最好是針對每段管道都有相應的應急預案，而“為什么泄漏以后沒有采取安全防范措施？為什么不警戒？為什么不封路？為什么不疏散群眾？為什么不通知群眾？”這些問題都可以看應急預案中有沒有，所以檢查有沒有針對性的應急預案也是一個需要注意的方面。   

上面主要說的是管道維護方面可能出現(xiàn)的問題，雖然管道維護部門是和這次事故有直接關系的部門，企業(yè)作為一個整體，有許多其他方面的問題也間接影響著事故的發(fā)生。下面幾個方面都有可能會促使本次事故的發(fā)生。   

部門間的難以合作是國有企業(yè)的痼疾，而且規(guī)模越大的企業(yè)，這種現(xiàn)象就越嚴重，這一方面和企業(yè)的組織架構有關，另一方面也和企業(yè)文化有著深刻關系。國有企業(yè)的組織架構大多數(shù)是豎井型的架構，老總下面有幾個副總，每個副總分管幾個部門，每個副總間沒有交叉，部門和部門間也沒有交叉，這就無形中造成了各部門間的壁壘，而且在國企中堅信的是官本位的思想，所以兩個沒有隸屬關系的部門之間的關系是比較難處理的，部門之間是缺乏溝通的，基礎的數(shù)據(jù)也不會主動共享，自己辛苦得來的數(shù)據(jù)怎么可以白給別人呢？比如管道維護部門經過的管道的測試，發(fā)現(xiàn)管道的缺陷，所以在管道運行時必須要降低運行的壓力才能保障不發(fā)生事故，但是管道運行部門往往并不會因為管道發(fā)生缺陷而降低運行時的壓力，因為雙方缺乏有效的溝通機制。再比如說，管道的維修肯能會涉及到資金，所以需要報給財務部門，而財務部門往往因為要節(jié)約成本而將資金壓縮，從而導致一些重要風險管段沒有進行及時維修。所以在本次事故調查期間一定要分清各個部門之間的責任 

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